根据市委统一部署，2021年3月8日至4月2日，市委第二巡察组对市医疗保障局党组进行了巡察。2021年7月13日，巡察组向市医疗保障局党组反馈了巡察意见。按照党务公开原则和巡察工作有关要求，现将巡查整改情况予以公布。
一、整改工作组织情况
局党组专门组织召开党组会议传达巡察反馈意见，对巡察中发现的主要问题逐条进行自查自纠、探讨研究。局党组成员一致认为，市委巡察组对我局的政治巡察认真细致，找的问题全面准确。结合党的十九大精神，局党组成员深刻认识到，对存在的问题要敢于正视，要认真分析和深入研究，找准问题的症结所在，更好地解决完善。
按照市委第二巡察组提出的有关要求，我局将反馈的三个方面8个问题进行细化分解，实行清单管理，逐一明确牵头领导、牵头部门、参与部门、整改时限。坚持把整改事项落实到具体领导、具体部门和具体责任人，积极主动推进巡察反馈问题的整改落实，形成了党组统一领导、派驻部门监督检查、各部门齐抓共管、整体推进整改落实的工作格局。对整改问题，实行对账销号制度，解决一个、销号一个、巩固一个，确保整改不流于形式，巡察反馈问题件件有落实、事事有回音。
二、整改落实情况
（一）已整改完成的问题
针对巡察反馈意见指出的需要整改的问题，真改实改，截至目前，共计5个问题已整改完成。
1.关于“医保基金综合监管职能有待加强。”问题的整改。
整改措施落实情况：
一是严格落实全市打击欺诈骗取医疗保障基金综合监管联席会议制度。强化监管信息交换，与市卫生健康委共享医疗行政处罚情况，并作为医药机构申请医保定点的参考内容。在开展申请医保定点医药机构现场评估时，邀请市卫生健康委等相关部门共同参与。积极移送违规案件线索，今年已向公安部门移送涉嫌欺诈骗保案件1起。强化多部门联合检查机制，联合市公安、市卫生健康委制定《关于开展打击欺诈骗保专项整治行动实施方案》，在全市开展打击欺诈骗保专项整治行动，配合省医保局检查组对我市开展的打击“三假”专项整治交叉检查，并联合市卫生健康委、无锡医疗专家组召开省医保局交办涉嫌欺诈骗保问题线索的联席会议，对涉嫌欺诈骗保问题线索进行调查处理。
二是建立医疗保障社会监督员制度，在全市人大代表、政协委员、新闻媒体和社会各界人士中，聘请25位同志作为医疗保障社会监督员，聘期两年。将不定期召开监督员座谈会，了解医保监督工作存在的问题，采取有效措施，为健康宜兴建设营造风清气正的发展环境。
三是围绕加强康复、护理的出入院流程鉴定和监管，及时制定完善风险防控制度、大病保险业务投诉、信访接待制度等。优化鉴定流程，通过建立健全外伤审核疑难问题案审小组的工作机制，进一步完善外伤调查口径，实施外伤告知书、外伤承诺书制度，加强对外伤病人的审核力度，切实维护基金使用安全。对审核结报、先行支付等医保待遇享受的关键环节，认真梳理存在问题，完善经办流程，严把审核关口，做到每份结报资料经过初审、复审后方予结报。
四是加快推进全市定点医药机构年度检查全覆盖，目前已检查定点药店286家、定点医疗机构70家，占全市定点医药机构总数的70%。
五是强化对定点医药机构负责人的法律法规培训。87家定点医药机构通过组织观看宣传视频、解读文件等方式集体学习《医疗保障基金使用监督管理条例》和2号、3号局长令等医保政策法规，参与人数超3500人次。局机关和市医保中心相关人员参加由国家医保局组织的《条例》宣传贯彻培训视频会议和无锡市局组织的警示教育大会，通过学习《条例》和听取国家飞检、省市专项治理“回头看”及督查发现问题的通报，督促定点医药机构对照问题开展自查自纠，规范经营行为。同时，组织监管人员和三级定点医疗机构负责人参加省医保局举办的《条例》专题培训班，并对8家医疗机构、900余人次开展专题政策宣讲。
2.关于“党组织领导核心作用发挥不够充分。”问题的整改。
整改结果及成效：
一是注重提升党组集体决策水平，专题组织学习《中国共产党党组工作条例》等相关规定，切实增强党组议事决策的程序意识和规矩意识。严格对照《党组议事规则》，党组书记带头严格执行“民主集中制”，突出党组领导分工负责，重大决策充分协商，注重事前沟通，实行科学决策、民主决策、依法决策。党组成员坚决执行党组集体决定，强化工作督查，规范行政行为，更好地发挥党组总揽全局、协调各方的领导核心作用。
二是严格履行全面从严治党主体责任，按照《局党组党风廉政建设主体责任清单》要求，专题研究部署党风廉政建设和反腐败工作，结合实际制定局机关年度党风廉政建设责任状，将责任落实到班子成员和职能科室部门。注重加强监督检查，进一步完善考核内容、方法和评价标准，定期开展检查考核，确保“两个责任”落实到位。
三是主要领导牢固树立“第一责任人”意识，带头严格执行党风廉政责任制，主动督促班子成员履行好“一岗双责”责任，带头开展廉政谈话，局党组书记与班子成员、重点科室负责人、重点岗位人员谈话，班子成员与分管科室中层干部及所在支部党员谈话。综合运用教育、提醒、批评等监督手段，促使党员干部更加守纪律、讲规矩、比作为、争贡献。
四是扎实开好民主生活会，主要领导干部带头开展深刻的批评与自我批评，确保实现“红脸出汗”效果。
3.关于“党支部规范化建设不够严格。”问题的整改。
整改结果及成效：
一是进一步健全完善党建工作机制，组织党总支及下属党支部支委学习《中国共产党支部工作条例（试行）》《中国共产党发展党员工作细则》等，准确掌握党务工作程序。
二是进一步明确“三会一课”会议记录的规范要求，充分依托“无锡先锋”等智慧党建平台，完整客观地做好记录。
三是进一步规范党员发展程序，严格按程序做好发展党员的相关规定，并长期坚持。
四是结合党史学习教育，局党组成员深入开展党支部工作“双建三带”活动，主动挂钩基层党支部，充分听取基层意见，帮助解决困点、难点。
4.关于“意识形态工作机制落实有待加强。”问题的整改。
整改结果及成效：
一是高度重视意识形态工作，制定意识形态工作责任清单，分解工作任务。加强意识形态工作研判，今年以来局党组已专题研究2次，深入研判医疗保障领域意识形态面临的新形势、新变化，排查意识形态工作风险点。
二是压实网络意识形态工作责任，强化舆论阵地建设。综合运用政府网站官网、“宜兴医保”微信公众号等线上线下媒体平台，全方位、多渠道开展医保政策宣传，切实提高医保知识的知晓率。
三是加强宣传平台建设，丰富“宜兴医保”微信公众号内容，并综合运用电视、《宜兴日报》、户外电子屏等媒体开展医保政策宣传解读。3个月来，在《宜兴日报》、电视电台上陆续开展了居民医保筹资、长护险等专题宣传、推送微信公众号25条、政府网站发布信息61条。
四是依托医保志愿政策宣传队，深入基层社区、定点单位、车站广场等，通过现场解读政策、发放政策宣传折页等形式，为基层群众送政策、送服务。3个月来，开展医保志愿政策宣讲5次，印发各类政策宣传资料15万份。
5.关于“干部选拔任用不够规范。”问题的整改。
整改结果及成效：
一是健全干部选拔任用制度，严格按照《党政领导干部选拔任用工作条例》等制度要求，完善机关中层干部选拔任用和管理监督制度。
二是结合国家医保信息平台上线，推进岗位定期交流，已对财务、结算、信息统计等重点岗位人员交流5人次，进一步激发干部队伍活力。加强人才队伍的梯次培养，加大对青年后备干部和短缺人才的培养，积极打造人才“蓄水池”。
正在推进整改的问题
截至目前，共计3个问题正在整改过程中，仍需深化整改。
1.关于“政治理论学习不够深入。”问题的整改。
整改措施及阶段性成效：
一是突出学习重点，进一步完善党组理论学习中心组学习计划。结合党史学习教育，持续强化《习近平谈治国理政》《习近平新时代中国特色社会主义思想学习问答》《中国共产党简史》、党章党规等的学习，全面系统掌握习近平新时代中国特色社会主义思想的核心要义和实践要求，特别是习近平总书记关于医保工作的重要指示批示精神的学习领会。
二是突出理论引领，丰富理论学习形式。采用集中学习、业务讲座等多种形式推进学习计划，促进理论学习和业务工作有机融合。
三是认真做好民主生活会会前准备工作，深入开展谈心谈话、广泛征求各方意见，认真撰写剖析材料。主要领导干部带头开展批评与自我批评，确保实现“红脸出汗”效果。会后，党组成员严格落实整改举措，举一反三，确保问题整改到位。
正在深化整改的内容及时限：
一是局党组成员带队，加强与卫健、财政、税务、镇（园区、街道）的沟通联系，经常性开展基层调研，梳理排查医保领域困点、难点问题，因地制宜提出解决举措，确保每年形成1-2个有质量的调研报告，有效解决群众关心关切的问题。
二是加强对定点医药机构、服务对象的专题调研。由局党组成员带队，分别赴人民医院、中医院等医疗机构进行专题调研，深入了解医保政策执行情况，充分听取医院关于医保总量、质量考核指标执行情况和相关意见建议，为下一步做好总额预算工作打下基础。加强“两定”机构协议管理，按照“两定机构”全覆盖检查的要求，及时制定了相关检查方案和计划，成立检查领导小组，加强对现场检查全覆盖工作的组织领导，注重分工协作，落实目标任务，切实把现场检查全覆盖工作做实做透、不留盲点。
2.关于“落实上级决策部署不够有力。”问题的整改。
整改措施及阶段性成效：
一是将习近平总书记提出的“医保基金是老百姓的救命钱”等重要指示精神和中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》作为局党组中心组理论学习、办公会的经常学习内容，3个月来已集中学习2次，半年内集中学习次数不少于3次，使成员学习更系统、更全面。组织专题学习省委、省政府《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》，通过学习研讨进一步统一思想，提高认识，紧跟顶层设计要求落实各项工作。
二是加快推进基本医保市级统筹，按照大市统筹要求，实现2022年度居民医保个人筹资无锡市统一标准的政策，并已启动筹资工作。全面梳理我市待遇政策和操作口径，结合国家信息平台上线，先后调整了三目录、异地就医、居民医保等政策，基本实现与无锡大市一致。
三是积极推进支付方式改革，今年开始对第五人民医院实施按床日付费；在去年2家三级医院的基础上新增9家二级以上医院为DRG（按疾病诊断相关分组付费）观察点医院，制定我市2021年度DRG付费试运行方案，扎实推进业务培训、接口改造、数据测算等前期准备工作，为下一步付费试运行奠定扎实基础。
四是完善医保待遇保障机制，今年起正式实施新的《宜兴市医疗救助办法》，按全省统一的救助对象范围对困难人员进行城乡居民基本医保参保资助和医疗费用救助，切实减轻困难人员就医购药压力。根据省、无锡市统一部署上解罕见病专项基金，实施罕见病专项救助。做好无锡市统一普惠型商业补充保险“医惠锡城”项目的全面推广和基础数据支撑工作。按月对基本医保药品库进行动态维护，落实国谈药双通道政策，及时把更多救命救急的好药纳入医保支付范围。
五是按省、无锡市局要求全面建立阳光采购制度，加强招标、采购、配送、使用、结算、监管和再监督一体化的省阳光采购和综合监管平台建设，所有公立医疗机构在省阳光采购平台线上公开交易、应采尽采。全面落实药品、医用耗材集中带量采购成果在宜兴的应用。建立以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制，完善阳光采购价格信息共享机制。落实医保支付标准和药品招标采购制度，支持优质仿制药研发和使用，促进仿制药替代，有效减轻群众看病负担。
正在深化整改的内容及时限：
一是在实现职工基本医保市级统筹的基础上，按照无锡市统一部署安排，稳妥推进居民基本医保市级统筹各项工作。
二是全面推进以总额控制为基础，按项目、按病种、按床日为主的多元复合支付方式改革，按时序做好相关医疗机构DRG结算试点工作，有效控制医药费用不合理增长。
三是继续完善医保待遇保障机制，深入开展医疗救助政策调研，完善医疗救助制度，细化住院救助、门诊救助和重大疾病、罕见病专项救助等政策标准。继续做好“医惠锡城”等普惠型商业补充保险的推广，最大限度减少因病致贫、因病返贫现象。按照国家和省工作要求，继续及时调整完善医保药品目录，把更多救命救急的好药纳入医保支付范围，持续提升参保人员待遇水平。
3.关于“职能职责履行不到位。”问题的整改。
整改措施及阶段性成效：
一是建立健全基金监督、长护险管理、外伤鉴定等相关岗位职责和工作制度，强化对医疗机构的监督检查，并加强对重点岗位和重点人员的监督管理。
二是开展对“两定”机构日常稽核的全面检查，重点加强对有违规行为的单位进行“回头看”专项治理，专门组织“打击欺诈骗保宣传月”活动，重点强化对检查人员的定期培训教育，加强检查结果的监督管理，切实提升严格执法、规范执法的能力和水平。
三是建立健全对窗口工作人员和商业保险公司借用人员的管理制度，实行集中统一管理，真正发挥窗口部门的整体合力。强化窗口管理制度的贯彻执行，重点抓好晨会制度、好差评情况、月度考核等管理手段，针对群众反响大、服务态度差的人员，进行内部通报，并采取果断措施。
四是充分借助网站、微信、广场等宣传载体，加强对医保政策的全面解读。结合长护险实施两周年，会同融媒体中心策划专版宣传，系统介绍长护险政策及实施以来取得的成效。结合居民医保和长护险集中征缴工作，会同税务局专门召开全市征缴工作动员大会，对居民医保和长护险政策进行解读，并邀请融媒体中心进行宣传报道。专门编印10万份《宜兴市2022年度居民医保（长护险）缴费须知》下发至村（社区）及参保人手中，进一步提高医保政策的透明度和知晓率。
五是以12345政府热线的办理为抓手，主动关注群众反映的窗口服务的痛点、难点问题，制定了《宜兴市医疗保险管理中心晨会制度规定》，加强对窗口工作人员的管理力度。
六是定期开展经办业务的培训和考核，对每一位工作人员开展“面对面提问，一对一过堂”的医保知识考核，确保业务素质和服务水平双提升。
七是主动对接市行政审批局，通过省政务服务事项管理系统，实现29项经办服务网上经办、5项掌上经办。通过招标确定软件公司，负责开发网办、掌办、自助办项目。截至目前，我市医保高频服务事项基本实现掌上、网上办理。此外，按照省局关于国家信息平台上线的工作要求，大力推进接口改造、贯标和政策梳理适配等相关准备工作，借助国家平台上线，全面提升我市医保信息化水平。
八是加快推进“15分钟医保服务圈”示范点建设，立项购买医保独立的自助一体机，上线医保网上经办大厅，提升网上办理服务水平。目前，示范点已进入验收收尾阶段，医保自助一体机进入立项购买阶段，结合国家医保信息平台上线统筹推进，确保办理渠道全部实现。
九是按照长期护理保险经办规程要求，明确岗位职责和工作分工，制定出台了《长护险项目考勤管理规定》、《长护险项目经办方案及基金管理办法》等规章制度，进一步规范经办管理方面的职责职能。
十是启动长护险专题宣传服务活动，专门印制《关于申请长期护理保险待遇的告知书》12万份发放到各村（社区）。组织商保公司，深入和桥、万石等基层板块，排摸居家养老失能人员情况，同步开展长护险政策宣传。
十一是进一步完善长期护理的失能评定和资格认定标准。积极推动上级部门完善长护险政策，对无法提供病历资料的，可以由家属代写失能的情况说明，家属签字，无需村委盖章，并拍一段老人的生活视频作为佐证；对经常要住院的失能老人，进一步简化申请流程，结合出院小结和实际病情，及时对符合条件的失能人员给予长护险申请。
十二是进一步加强失能等级评估稽核力度，重点检查30个细分项综合评估内容以及病历资料情况。加强对评估员的监管，评估过程和结果全部由系统进行打分，确保评估人员无法当场查看到评估结论，切实避免人为主观判断影响评估结论。结合无锡规范失能等级评估专项行动，加大评估结果稽查力度。在对所有待遇享受人员开展全覆盖检查的基础上，委托第三方机构采用“双随机”方式对待遇享受人员进行抽查，及时发现并整改评估流程不规范的情况。联合商保机构，开展评估机构人员专题培训和经验交流，保证各片区评估标准统一。
十三是完善相关外伤鉴定工作的监督管理制度，结合宜兴实际，制定出台《宜兴市基本医疗保险外伤病人审核制度》《宜兴市基本医疗保险外伤调查操作口径》等文件，优化鉴定流程，强化制度执行，突出对专管员的全流程监管，确保外伤鉴定工作更加科学规范。在外伤会审机制的基础上，通过鉴定调查介绍、案情讨论，充分听取调查人员、法律专家的意见和建议，最终形成客观合理的会审结论。
十四是及时建立与人社工伤认定部门的沟通联系机制，第一时间通报外伤鉴定过程中的疑难案件，保证外伤审核工作顺利进行。
正在深化整改的内容及时限：
认真落实上级关于经办服务硬件设施标准要求，对医保大厅进行设计和改造。针对近期上线国家信息平台，经风险评估和研究决定，计划待国家医保信息平台上线运行稳定后，正式启动医保大厅整体搬迁工作，全力为参保群众提供优质的经办服务。
三、下一步全面推进整改计划
市医疗保障局党组将深入贯彻落实市委关于推进巡察整改落实的有关精神，按照《中共宜兴市医疗保障局党组关于市委第二巡察组巡察反馈意见整改工作方案》，明确整改目标、责任部门和整改期限。建立“销号式落实”制度，8个具体问题全部对号入座、落实到人，定期对账盘点，限时整改销号，确保2021年10月完成整改90%的目标。
一是力度不减抓好整改后续工作。对已经完成的整改任务，适时组织开展“回头看”，坚决防止问题反弹。对需巩固、强化和提升的整改任务，按照既定目标和措施，不松劲、不减压、不撒手，坚持目标不变、标准不降、措施不软、力度不减，不放过任何一个问题、不留下任何一个尾巴。
二是建立健全巩固提升长效机制。在抓好整改的同时，更加注重预防，以问题为导向，倒查制度漏洞，围绕党风廉政建设等重点问题，加大制度建设力度，形成用制度管权管事管人的长效机制，切实做到领导认识到位、监督权力到位、教育管理到位、执行纪律到位、检查问责到位，推动党风政风行风持续好转。
三是全面提升医疗保障服务水平。牢牢把握市委、市政府确定的工作重点，持续深化医疗保障制度改革，用改革的办法破解难题，用创新的办法补齐短板，全面提升医疗保障高质量发展水平，为宜兴勇做全省“争当表率争做示范走在前列”先行军做出新的更大贡献。
欢迎广大干部群众对巡查整改落实情况进行监督。如有意见建议，请及时向我们反映。联系方式：电话87980100；邮政信箱宜兴市宜城街道教育西路1号宜兴市医疗保障局3号楼105室；电子邮箱yixingyibao@126.com.
中共宜兴市医疗保障局党组
2021年10月11日
